L’AMO désigne le régime social vis-à-vis de l’assurance maladie. Les taux mentionnés au titre de l’AMO sont ceux qui s’appliquent aux assurés du régime générale, hors application de taux particuliers (tels que remboursement à 100%, régime particulier...) dans ce cas, le remboursement total reste identique aux autres remboursements.
Pour se mettre en conformité avec le décret du 8/09/2014 et l’article R.871.2 du code de la sécurité sociale définissant les nouveaux planchers et plafonds de garantie que doivent respecter les contrats responsables, la mutuelle a fait évoluer les calculs de remboursement de certaines garanties.
La notion de CAS a été remplacé par OPTAM et OPTAM-CO.
* AMO : Assurance Maladie Obligatoire
** ALD : Affection de Longue Durée
*** OPTAM et OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maitrisée avec une particularité en Chirurgie Obstetrique
**** EMS : Etablissement Médico-Social
***** TCR : Tarif Conventionnel Reconstitué
BR : Base de Remboursement
BRR : Base de Remboursement Reconstitué
BRSS : Base de Remboursement Sécurité Sociale
(1) Prestations définies en forfait sur demande à la Mutuelle.
(2) Le remboursement mutuelle est conditionné au remboursement Sécurité Sociale sur présentation de la facture acquittée.
(3) Sur présentation de la facture acquittée en original.
(4) La contribution enfant handicapé n'est versée que sur présentation de l'avis d'imposition annuel.
(5) La prestation contribution obsèques est assurée par APRIONIS groupe HUMANIS, cette garantie est limitée aux frais réels pour un enfant de moins de 12 ans et sur présentation de la facture (et pour les adhérents de plus de 60ans du contrat “TRANQUILITE” elle est limitée à 1219€).
(6) La contribution maternité est versée sur présentation du certificat de naissance.
(7) La contribution naissance n'est versée que si le ou les enfants sont inscrits à la mutuelle sous la couverture de l'adhérent, l'attestation Sécurité Sociale faisant foi.
(8) Forfait annuel pour la garantie médecine non conventionnée par famille sur présentation de la facture acquittée.
(9) Pour le paiement de la prestation joindre la prescription médicale, le décompte de la Sécurité Sociale et la facture d'hébergement acquittée.
(10) Chambre particulière en maison spécialisée et psychiatrie : remboursement sur présentation de facture acquittée.
Pour les consultations, visites, laboratoire, radiologie, le % correspond au % de la base de remboursement hors participation forfaitaire de 1€.
Le % s'applique au BR - (la participation forfaitaire de 1€, la franchise de 8€ et l'éventuelle diminution du % du RO).
Toutes les contributions, autres que la contribution obsèques, ne sont servies qu'à concurrence des frais réels.
Votre espace personnel
